Pablo Software Solutions
Ce formulaire d'adhésion est à remplir avant toute étude de votre dossier par le bureau.
A ce formulaire, nous vous joignons les statuts et le réglement intérieur de l'association (qu'il faudra nous retourner signés).
Ces documents sont à lire avec attention.
Suite à la réponse du bureau, vous recevrez votre bulletin d'adhésion (à nous retourner singé par vos soins).

Le montant de l'adhésion est fixé à 40€ pour 12 mois, cette adhésion peut être réglée par :
*virement bancaire
*par paypal
*en espèces

Les documents obligatoires à nous faire parvenir (par courrier ou par internet) sont :
*Déclaration d'activité (INSEE, N° d'association, portage, création de société)
*Attestation d'assurance de responsabilité civile professionnelle
*Diplômes ou certificats de formation

*Documentatation de votre activité (carte de visite, flyers, plaquette...).

Votre présentation :
Adhésion : 2017 à compter du :............/................
Personne physique : oui    non
Nom et prénom :...............................................................................................
Personne morale : oui    non
nom de l'entité : ................................................................................................
adresse :...........................................................................................................
Code Postal : .....................................Ville : ....................................................
Mobile :............................................................................................................
Email : ..............................................................................................................
Site Internet : ....................................................................................................

Votre Activité :
présentatez-vous brièvement :............................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Quelle est la forme juridique de votre activité :
.........................................................................................................................
Quel est votre N) SIRET ou RNA (association) :
.........................................................................................................................
Quelle est votre formation :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Où exercez-vous :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Autorisation :
*j'autorise l'envoi de messages sur mon adresse email : oui     non
*J'autorise la diffusion des informations ci-dessus sur tout support de communication : oui     non
*J'autorise l'association à prendre des photos à usage interne et à les diffuser sur tout support à destination du public : oui     non

Attestation:
Je soussigné(e) :..................................................................................................
*atteste la véracité des renseignements donnés cidessus,
*certifie souhaiter devenir adhérent Animateur, Actif Professionnel
*attesta avoir : reçu une copie des statuts et du réglement intérieur, en avoir prit connaissance, m'engage à les respecter

Fait à :.................................................Le : ..................................................
Signature :







Envoi :
Envoyer cette adhésion par courrier à : L'Harmonie du Phénix, Vivre l'Instant Présent
Au : 370 Impasse de la Longe, 38 470 VARACIEUX

Ou par mail au : prenezvotrevieenmain38@gmail.com
Mobile : 07.77.68.12.67


Réglement :
1- Par virement bancaire :

Important : dans le descriptif noter : votre nom, prénom, Assoc Phénix

IBAN : FR76-1659-8000-0101-0763-1000-156

2- Par Paypal :




3- En espèces :



FORMULAIRE ADHERENT ANIMATEUR :